Log bovenaan in indien u reeds vroeger een account aangemaakt hebt.

Gewenste verzekering
		Schuldsaldoverzekering (SSV)
		Tijdelijke Overlijdensverzekering met Vast Kapitaal (TOV)

Gegevens verzekeringnemer
	Aanspreking *
	Voornaam *
	Naam *
	De verzekerde is de verzekeringnemer *

	Geboortedatum *	(DD/MM/JJJJ)
	Straat *
	Nummer *
	Bus
	Postcode *
	Woonplaats *
	Telefoon/GSM *
	E-mail adres *
	Hou mij op de hoogte van nieuwe producten en diensten *

Gegevens te verzekeren perso(o)n(en)
	2 verzekerden ? *
Verzekerde 1
	Voornaam van de verzekerde *
	Naam van de verzekerde *
	Geslacht van de verzekerde *
	Geboortedatum van de verzekerde *	(DD/MM/JJJJ)
	Rookt de verzekerde ? *

Gestopt met roken sinds

(DD/MM/JJJJ)
(leeg laten als deze nooit heeft gerookt)

Verzekerde 2
	Voornaam van de verzekerde *
	Naam van de verzekerde *
	Geslacht van de verzekerde *
	Geboortedatum van de verzekerde *	(DD/MM/JJJJ)
	Percentage van het te verzekeren kapitaal *	%
	Rookt de verzekerde ? *

Gestopt met roken sinds

(DD/MM/JJJJ)
(leeg laten als deze nooit heeft gerookt)

Gegevens van de te verzekeren lening
	Ontleend kapitaal *	EUR
	Aflossingswijze *

Jaarlijkse intrestvoet *

	Looptijd van het contract *	jaren (zonder opnameperiode)
	Frequentie van de terugbetalingen *
	Opnameperiode *	maanden (0 indien terugbetaling van het ontleende bedrag start op de ingangsdatum van het verzekeringscontract)

Gewenste dekkingen
	Te verzekeren kapitaal *	EUR

Gekozen formule *

Looptijd van het contract *

jaren

Gewenste looptijd premiebetaling *

jaren

Betalingswijze *

Jaarlijks

Gewenst bedrag voor het eerste kalenderjaar

EUR
(vul 0 in, indien alle premies gelijk moeten zijn)

Datum als basis voor de offerteberekening

(= ingangsdatum, indien reeds gekend)

Aanvullende verzekering in geval van overlijden bij ongeval (AVRO) *

Andere

EUR

Aanvullende verzekering tegen het risico van invaliditeit (AVRI) *

	Terugbetaling van de premie bij invaliditeit (AVRI premie) *	Ja
	Uitkering van een rente bij invaliditeit (AVRI rente) *

Jaarlijkse rente *

EUR /jaar

Werkloosheidsdekking

EUR /maand

Fiscaal statuut

Premies fiscaal in mindering brengen ? *

Nee


	Langetermijnsparen (max. 2.080 €)	Ja

De velden gemarkeerd door (*) zijn verplicht in te vullen