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Assurance demandée 
Info Assurance de Solde Restant Dû (SRD)
Info Assurance Temporaire Décès à Capital Constant (TC)

Données preneur d'assurance
Info Qualité *
Prénom *
Info Nom *
 
  L'assuré est le preneur d'assurance *
Info Date de naissance *
  (JJ/MM/AAAA)
info Rue *
info Numéro *
info Boîte
info Code postal *
Info Localité *
Info Téléphone/GSM *
Info Adresse e-mail *
info Tenez-moi au courant des nouveaux produits et services *

Données personne(s) à assurer
  2 assurés ? *
Assuré 1
  Prénom de l'assuré *
  Nom de l'assuré *
  Sexe de l'assuré *
  Date de naissance de l'assuré *
(JJ/MM/AAAA)
Info L'assuré est-il fumeur ? *
  Arrêté de fumer depuis
 (JJ/MM/AAAA)
(négligez si l'assuré(e) n'a jamais fumé)
Assuré 2
  Prénom de l'assuré *
  Nom de l'assuré *
  Sexe de l'assuré *
  Date de naissance de l'assuré *
 (JJ/MM/AAAA)
Info Pourcentage du capital à assurer *
  %
Info L'assuré est-il fumeur ? *
  Arrêté de fumer depuis
 (JJ/MM/AAAA)
(négligez si l'assuré(e) n'a jamais fumé)

Données de l'emprunt à assurer
Info Capital emprunté *
 EUR
Info Type d'amortissements *
Info Taux d'intérêt annuel *
 %
Info Durée du contrat *
  années (sans période de différé)
Info Périodicité du remboursement *
Info Période de différé *
  mois (0 si le reboursement du montant du crédit commence à la date de prise d'effet du contrat d'assurance)

Couvertures souhaitées
Info Capital à assurer *
 EUR
Info Formule choisie *
Info Formule choisie *
Info Durée du contrat *
  ans
Info Durée souhaitée de paiement des primes *
  ans
Info Mode de paiement *
Info Mode de paiement *
Annuelle
Info Montant souhaité pour la première année calendrier
 EUR
(remplir 0, si tous les montants doivent être égaux)
Info Date de référence pour le calcul de l'offre

(= date d'effet, dès que connue)
Info Assurance complémentaire en cas de décès par accident (ACRA) *
 * Autre
  EUR
Info Assurance complémentaire contre le risque d'invalidité (ACRI) *
Info Remboursement des primes (ACRI primes) *
Oui
Info Paiement d'une rente en cas d'invalidité (ACRI rente) *
Info Rente annuelle *
 EUR /année
Couverture perte d'emploi
  EUR /mois

Statut fiscal
  Bénéficier de la déduction fiscale des primes ? *
  Bénéficier de la déduction fiscale des primes ? *
Non
 
  Épargne-pension (870 € max.)
  Épargne à long terme (2.080 € max.)
  Déduction pour habitation propre/unique
 
  Épargne à long terme (2.080 € max.) Oui
Les champs marqués d'un (*) doivent obligatoirement être complétés


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